Dr. Luis Fernaíndez

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Salud mental en AP: claves clínicas desde la experiencia de un médico

Los problemas y trastornos de Salud Mental que afectan a la población son algo que cada vez más frecuente precisando un mayor uso de recursos por parte del sistema nacional de salud. La importancia en la formación continuada y la actualización sobre estas patologías por parte de los profesionales de Atención Primaria cobra aquí gran repercusión.

Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema sanitario, pero también es la columna vertebral que sustenta el mismo. Las demoras cada vez más frecuentes para poder asistir a valoración en centros de salud mental para ser atendidos por psicólogos y psiquiatras pone en valor la formación de los profesionales de atención primaria, quienes afrontan el reto de poder dar orientación y solución a gran parte de los trastornos emocionales que entran en nuestras consultas.

De todas las consultas de salud mental a las que hace frente la atención primaria llaman la atención por su gran sensibilidad las que hacen referencia a la población geriátrica (mayores de 65 años) así como la que afecta a la población joven que se incorpora al mundo laboral.

La situación actual de precariedad laboral, brecha salarial así como la dificultad para la emancipación de nuestros jóvenes del hogar de sus progenitores hace que pongamos en el foco a la población que comienza a trabajar entre 18-35 años. Estos pacientes consultan de forma muy frecuente por cuadros de trastornos adaptativos, ansiedad e insomnio.

Cada vez son más frecuentes consultas donde nos indican somatizaciones, cuadros de estrés y ansiedad laboral. La demanda de psicofármacos en nuestras consultas es cada vez más común.

La generación de la inmediatez que se ha fraguado, busca soluciones rápidas que puedan revertir el estrés y ansiedad que generan las situaciones vitales actuales. Es aquí, donde los profesionales de primaria tenemos que estar a la altura de las expectativas evitando el uso de psicofármacos de forma habitual detectando cuales son los casos donde se pueden precisar y cales no.

Evidentemente no todos los procesos que llegan a la consulta son iguales. Es importante el uso de herramientas objetivas para poder evaluar el estado actual de la salud mental de cada paciente. Aquí aparece el uso de escalas tanto para la medición de la depresión como de la ansiedad, como la opción de poder cuantificar cada situación de forma individual. De esta manera poder dar el tratamiento adecuado a cada uno, no incurriendo en uso de tratamientos de forma general.

La irrupción y manejo de múltiples escalas para medir depresión y ansiedad hace que los profesionales sanitarios muchas veces no nos acerquemos de forma cómoda al manejo de ninguna de ellas. De aquí la importancia de manejar al menos una de ellas para depresión y otra para ansiedad de forma habitual en nuestra consulta. Esta simplificación nos puede facilitar su implementación y manejo en nuestro día a día.

Entre todas las escalas planteamos la Escala de depresión de Montgomey-Asberg (MADRS) o la Escala de Hamilton para la ansiedad (HAM-A), que pueden resultarnos de gran utilidad para diagnosticar las patologías y de igual manera resultan útiles para poder medir la evolución de las mismas con las diferentes opciones terapéuticas disponibles. Ambas escalas son sencillas para su uso por atención primaria, utilizando ambas 10 ítems.

De todos los diagnósticos de salud mental el más frecuente en la población joven resulta ser el de trastorno adaptativo. No todos los trastornos adaptativos deben ser medicados pero si aquellos que producen mayor afectación en la funcionalidad del paciente o aquellos donde las escalas indican procesos de depresión moderados graves.

El objetivo de estos tratamientos es mejorar tanto el trastorno adaptativo que presenta el paciente como conseguir una recuperación en su funcionalidad. Que el paciente pueda conseguir volver a la normalidad es el objetivo a medio largo plazo que debemos marcarnos.
 

Cuando nos planteamos en la consulta un primer tratamiento, aparece en nuestro vademécum personal un inhibidor selectivo de la receptación de la serotonina (ISRS) como primera opción. Resulta de gran importancia conocer las indicaciones de cada uno de los distintos fármacos ISRS y sobretodo, conocer en qué casos se contraindica el uso de cada uno de ellos, ya que todos los ISRS no son iguales. Conocer los efectos secundarios de cada tratamiento es una herramienta de gran utilidad para el manejo de cada fármaco por parte del clínico. En algunos casos se puede utilizar un efecto secundario como el exceso de somnolencia como un plus para algún paciente con problema de insomnio.

Una vez elegido el fármaco todas las guías nos invitan a usar un concepto cada vez más en boga en salud mental que es la optimización temprana del tratamiento seleccionado. La mayoría de los tratamientos suelen tener efectos secundarios y en gran parte de las ocasiones comenzamos su prescripción por dosis iniciales con menos efecto terapéutico pero también con mejor tolerancia por parte del paciente.

Una comunicación clara con el paciente para que entienda este concepto de optimización es útil para que se cumplimente bien. Esta optimización consiste en comenzar con la dosis inferior del tratamiento elegido y aumentarlo a los 7-10 días a la dosis plena efectiva para poder valorar el efecto conseguido por dicha dosis con posterioridad. Los protocolos suelen hablar de reevaluar la situación en 2-4 semanas tras iniciar el tratamiento.

Según las guías,si se ha conseguido una mejoría de la sintomatología sin remisión, o una mejoría en el puntaje de la escala de depresión de al menos el 20% debemos plantearnos a las 4 semanas continuar con la optimización del tratamiento (si hay opción de aumento de dosis). Por el contrario, si no hay mejoría con el tratamiento, o la mejoría se cuantifica como menos del 20% con respecto a la escala previa, deberíamos manejar otra opción terapéutica llamada swicht o sustitución.

Este swicht debe plantearse en caso de no efectividad del tratamiento pautado o en caso de aparición de efectos secundarios severos. Cuando se valora esta opción de sustitución una opción es a otro fármaco del mismo grupo terapéutico ISRS, aunque cada vez más las guías están en la línea de usar fármacos de otro grupo que reclute mayor número de receptores como sería el caso de los antidepresivos duales que actúan sobre la serotonina y noradrenalina (ISRN) o el de un multimodal.

Otra opción terapéutica que se plantean es la combinación de fármacos como añadir un segundo fármaco al uso del primero, una vez que el primero no alcanza el objetivo deseado pero si es bien tolerado. Fuera de lo anterior y de uso más común en psiquiatría (aunque también puede usarse por médicos de primaria con más experiencia) sería la opción de la combinación donde se añade un tratamiento como un antipsicótico al tratamiento antidepresivo previamente pautado.

Especial atención debemos prestar a los síntomas residuales que pueden quedar tras estos trastornos para evitar la recaída. Uno de estos síntomas residuales más común suele ser el insomnio o alteraciones en el sueño. Por eso resulta de gran importancia evaluar tras la remisión parcial del cuadro, junto al paciente, cuando y como retirar estos fármacos para intentar evitar la siempre temida recaída.

Dadas las demoras para acceder a Psiquiatría por parte de los pacientes no se considera una buena praxis remitir al paciente a salud mental sin un tratamiento pautado desde primaria que pueda mitigar los síntomas del paciente. Conocer los diferentes grupos de antidepresivos y manejar las moléculas más comunes de cada uno de ellos es algo en lo que debemos trabajar los profesionales de atención primaria. De igual forma debemos conocer las opciones terapéuticas como optimización, swicht, combinación y potenciación si no se consigue el resultado con la primera molécula empleada.

DOC.6036.072026